健保局北區業務組101年度西醫基層總額第二次共管會議重要決議事項

 

轉知101年6月14日召開「行政院衛生署中央健保局北區業務組101年度西基
層總額第二次共管會議」重要決議事項，詳如說明，敬請 查照。
 
說明：
一、有關「101年度西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫」宣導事項：
(1) 針對尚未執行健康評估之院所，北區業務組重新放置收案名單至VPN(時限30天)，請參與院所把握時限完成收案。
(2) 北區業務組彙整本方案院所需配合事項，以夾頁或函文方式再轉知參與院所。
二、有關101年7月1日(費用年月)起，醫療費用申報格式變更為XML檔案格式宣導事項：北區業務組於6/20前透過VPN通知沒有使用預檢之院所，請儘速洽其委託資訊廠商確認測試結果無誤或於101年7
月前進行測試，另將於7月下旬XML格式上線前，再次以VPN轉知未使用預檢之院所。
三、請配合辦理有關保險對象於申請病歷複製本時，如實際未經醫師診察看診之相關規定。
四、請配合辦理有關持「油症患者就診卡」或已註記油症身分之患者就醫相關減免事項。
五、西醫基層總額專業審查篩選指標之修訂，修訂項目如下：
(一)審查量仍以35%為上限，抽審院所其權重計分總合需大於0。
(二)指標項目3-「醫管科列管」，項目名稱改為「健保局列管」，操作型定義除醫管提供外，新增檔案分析異常簽報之院所。
(三)指標項目15-「前季門診醫療費用點數(含釋出)超出預定額度之成長率」，閾值下修為P80-P94且成長率大於0，權重維持5分。
(四) 指標項目24-「最近3個月藥費佔率」，調高藥費佔率家數，由最高之10家院增加為最高之20家（排除最近3個月藥費≦50萬），權重維持3分。
(五)指標項目13-「前季每件醫療費用」操作型定義修改為:前季醫療費用點數成長率前3大科別，每科再取平均每件醫療費用最高前2家院所(排除D4,HN案件，醫療費用含部分負擔、釋出醫療費用)，分科方式及成長率計算方式與指標項目14同；閾值改為6家。
(六)新增藥費佔率成長率指標，取最近3個月藥費佔率成長率最高且成長率大於0之10家（排除最近3個月藥費≦50萬），權重3分。
(七)本次指標修正除（一）自101年6月起適用外，其餘項目自101年7月起適用(詳如附件，請下載檔案參考)。
六、經檔案分析申報高於同儕值之透析診所專案審查方式：
先依100年度透析診所申報西醫基層費用分析資料，以專案方式辦理。選取需專業審查之院所計14家於101年6月辦理全本病歷(包括透析及非透析病歷)審查抽審【條件如下: 100Q4其他個案平均單價>1000(排除101Q1醫療點數過小診所)，或100Q4透析個案平均就醫次數>6次】，後續再辦理專業審查結果評估及報告。